ÇOCUKLAR
- 18 yaşını,
- Orta öğrenimde ise 20 yaşını,
- Yüksek öğrenimde ise 25 yaşını doldurmamış ve herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumu'na tabi olarak çalışmayan çocukları,
- 18 yaşını doldurmuş olmakla birlikte çalışamayacak durumdaki malul erkek çocukları,
- Yaşlarına bakılmaksızın, evli olmayan ve Sosyal Güvenlik Kurumu'na tabi olarak çalışmayan, buralardan gelir veya aylık almayan kız çocukları,
EŞ
- Sosyal Güvenlik Kurumu'na tabi olarak çalışmayan, buralardan gelir veya aylık almayan eşi (erkek eş de bu kapsamda değerlendirilir),
ANNE VE BABA
- Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna tabii olmayan
- Herhangi bir gelirinin (maaş ve ticari faaliyet geliri) olmayan anne baba sağlık hizmetlerinden faydalanabilir.
Aktif çalışan ve bakmakla yükümlü olduğu aile bireylerinin, sağlık yardımından yararlanabilmesi için işe başlangıç tarihi itibarıyla Sandığa 30 gün prim ödemesi esastır. Sandık aktifliğinin sonlanması halinde, ayrılış tarihinden itibaren 10 gün süreyle sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılıklarının bittiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, 10+90 gün bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Teşekküllerde çalışan aktif personellerin; ilaç, ameliyat ve uzun süreli tedavi gerektiren hastalıkları (tüberküloz, kanser [kemoterapi, radyoterapi], kronik böbrek rahatsızlığı, organ nakli) Sandık tarafından karşılanır.
Diş, doğum, sünnet, yoğun bakım, medikal yatışlar, muayene, tüm tahlil ve tetkikler (pet-ct, anjiyo dahil) fizik tedavi, gözlük giderleri; Teşekküllerin Yönetim Kurulları tarafından belirlenen limitler dahilinde %7’lik fondan karşılanır.
Sandık tarafından karşılanan tedavi giderleri, Teşekküller tarafından üst yazı ve icmal listesi ile birlikte talep edilmesi halinde işleme alınır. (Personeller bireysel talepte bulunamaz.)
Anlaşmalı eczanelerin kullanımı esastır. Anlaşmasız eczaneden ücret ödenerek alınan ilaçlara geri ödeme yapılmamaktadır. Ancak acil durumlarda anlaşmalı eczanenin nöbetçi olmaması ya da bulunulan yerde anlaşmalı eczane olmaması durumunda ilaç kupürleri reçeye eklenerek fiş-fatura ile birlikte ve Teşekkül üst yazısı ile Sandığa gönderilerek ödeme talep edilebilir.
Fonun kullanımında Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kuralları asgari ödeme sınırı olup, üst sınır konusunda ise fonda biriken kaynak ve bütçe olanakları çerçevesinde karar vermeye, teşekkül yönetim kurulları yetkilidir.
1-ÜCRETSİZ İZİNE AYRILMA DURUMUNDA
Sandığımız tarafından ücretsiz izne ayrıldığı bildirilen aktif çalışan ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımları aşağıdaki hususlara göre verilmektedir.
5510 sayılı Kanunun 67'nci maddesinde ücretsiz izinli olanlara sağlık hizmeti sunulması ile ilgili düzenleme ve 07.09.2017 tarihli Genel Sağlık Sigortası Aktivasyon İşlemleri Hakkında Genelge'nin 2.4. numaralı "Ücretsiz/Aylıksız İzin Dönemlerinde Sağlık Hizmeti" başlıklı maddede;
“…4'ncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı İş Kanununun 56'ncı ve 74'ncü maddeleri ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izin sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam eder." hükmü yer almaktadır.
Bu çerçevede, personele ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere, bir takvim yılı içinde 1 ayı aşmayan ücretsiz izinlerde, İş Kanunu’nda öngörülmüş bulunan ücretsiz yol izni süresinde ve ücretsiz doğum izni boyunca ise en fazla 6 aya kadar sağlık hizmeti verilmektedir. Personele muvazzaf askerlik süresince ilgili kanunları gereği aylıksız izinli sayılanlar bu sürede kendileri er/erbaş kapsamında, bakmakla yükümlü olduğu kişiler ise yine aynı kapsamda sigortalı üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanacaktır.
2- ÜCRETSİZ İZİNDEN DÖNÜP İŞE BAŞLAMA DURUMUNDA
Personellerin Askerlik, Doğum, Çocuğunun Bakımı ve Diğer nedenlerle ücretsiz izinde iken yeniden göreve başlamaları durumunda;
•Geriye dönük bir yıl içerisinde 30 gün hizmeti var ise dönüş tarihi itibariyle,
•Geriye dönük bir yıl içerisinde 30 gün hizmeti yok ise dönüş tarihinden 30 gün sonrası için sağlık imkanlarından yararlanabilecektir.
Reçetenin yazıldığı gün ilaçların temin edilmesi esastır. Eczanelerin mesai saati bitiminde, kapalı olduğu hafta sonu ve resmi tatil günlerinde nöbetçi eczane anlaşmalı değil ise ücreti ödenerek; reçete,küpür, kasa fişi ve Teşekkül üst yazısı ile Sandığa gönderilerek ücreti talep edilir.
Anlaşmalı eczanelerimiz; Medula ekranından numarasını ilettiğiniz reçetenin çıktısını alıp, Sencard (CGM) sistemi üzerinden provizyon işlemlerini tamamlayarak ilaçlarınızı vermektedirler.